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Preguntas frecuentes sobre la PrEP inyectable — acceso y financiación

La información de estas preguntas frecuentes proporciona una guía general y refleja lo que se entiende actualmente sobre el acceso y la financiación del Cabotegravir-LA (Apretude).

Craig Pulsipher, APLA Health, y Christina Espegren, CDPH, proporcionaron orientación con estas preguntas frecuentes.

1. ¿Cómo obtienen acceso al CAB-LA las personas sin seguro?
ViiV Connect ofrece un programa de asistencia al paciente para cubrir el costo del Apretude® (CAB-LA). Para calificar, las personas deben residir en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia o Puerto Rico; ganar menos de 5 veces el nivel federal de pobreza ($67,950 para una persona en 2022); y cumplir con uno de los siguientes criterios:

  • No tener cobertura de medicamentos recetados, o
  • Tener un plan de Medicare Parte B, Medicare Parte D o Medicare Advantage y haber gastado al menos $600 o más en gastos de bolsillo para medicamentos recetados durante el año calendario actual, o
  • Tener un plan de salud privado limitado a cobertura genérica únicamente, uso ambulatorio únicamente o exclusión de clase terapéutica (no cobertura) de un medicamento.

Visita https://www.viivconnect.com/for-providers/patient-enrollment/ para obtener información sobre la inscripción.

El Estado de California ofrece asistencia con copagos y gastos de bolsillo a las personas inscritas en el programa PrEP-AP. Consulta la pregunta frecuente #9, “¿California PrEP-AP cubre el CAB-LA?”, a continuación.

2. ¿Pueden las personas con seguro recibir asistencia para los gastos de bolsillo?
ViiV Connect ofrece asistencia con los copagos hasta por $7500/año (2022) para el Apretude®. Visita https://www.viivconnect.com/for-providers/viivconnect-programs/ para obtener información.

California PrEP-AP ofrece asistencia con los costos de atención de bolsillo asociados (visitas al consultorio, tarifas de laboratorio). Consulta la pregunta frecuente #9, ”¿California PrEP-AP cubre la CAB-LA?”, a continuación.

3. Para los asegurados, ¿cuál es la diferencia entre la clasificación del Apretude® como beneficio de farmacia o beneficio médico?
A diferencia de los medicamentos orales para la PrEP, el CAB-LA (cabotegravir) puede estar cubierto por el beneficio médico, el beneficio de farmacia o ambos. La mayoría de los planes de salud cubrirán el Apretude® como un beneficio médico porque debe administrarse en un entorno clínico. Puede haber diferentes costos compartidos según la cobertura del Apretude®. Por ejemplo, los medicamentos cubiertos como un beneficio médico a menudo requieren una tasa fija de coseguro (por ejemplo, el 20% del costo total del medicamento) después de alcanzar el deducible.
4. ¿Pueden las aseguradoras exigir una autorización previa o una carta de necesidad médica para el CAB-LA? ¿Pueden las aseguradoras negar la cobertura?

Las respuestas a estas preguntas son complicadas. Las pólizas de seguros comerciales o privadas pueden estar reguladas o regidas a nivel estatal o federal y, por lo tanto, variar significativamente según la aseguradora y el estado. Es posible que los proveedores o navegadores deban trabajar con sus pacientes y las aseguradoras de sus pacientes para garantizar la cobertura, lo que a veces puede requerir una gran inversión de tiempo. En algunos casos, es posible que cada inyección deba ser aprobada por la aseguradora. En otras palabras, una aseguradora puede aprobar la primera inyección, pero denegar las inyecciones subsiguientes. Además, la cobertura de las pruebas de ARN del VIH (recomendadas en cada visita para la inyección) puede variar.

En California, el Proyecto de Ley del Senado 159 generalmente prohíbe que los planes de salud requieran autorización previa o terapia escalonada para que los pacientes tengan acceso a la PrEP (incluyendo el CAB-LA). Los medicamentos de la PrEP tampoco se pueden designar como “fuera de la lista de medicamentos aprobados (formulario)”. Si un plan de salud no cumple con el Proyecto de Ley del Senado 159, se recomienda encarecidamente a los pacientes que presenten una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care).

Descarga más información sobre el acceso y la financiación en California.

5. ¿Cómo impacta la recomendación de Grado A del USPSTF para la PrEP en el costo compartido del Apretude®?

En junio de 2019, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) emitió una recomendación de grado A para la PrEP. Debido a la protección de los pacientes en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), ahora se requiere que la mayoría de los planes de salud privados cubran tanto los medicamentos de la PrEP como los servicios clínicos relacionados, como las visitas al proveedor de atención médica y las pruebas de laboratorio, sin costo compartido.

En California, los reguladores estatales emitieron una guía siguiendo la recomendación del USPSTF que exige que, para los planes de salud regulados a nivel estatal, todos los medicamentos de la PrEP (incluyendo el Apretude®) deben estar cubiertos sin costos compartidos. Si un plan de salud no cumple con la recomendación del USPSTF, se solicita encarecidamente a los pacientes presentar una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care).

Desafortunadamente, la guía federal que implementa la recomendación del USPSTF actualmente no menciona el Apretude®. Debido a que el CAB-LA no se analiza ni en la recomendación actual del USPSTF ni en la guía federal, es posible que los planes regulados a nivel federal apliquen costos compartidos al Apretude®. Es probable que haya variaciones en la cobertura y el costo compartido del Apretude® entre las aseguradoras.

6. ¿Cómo reciben los pacientes o los proveedores el medicamento CAB-LA?
Pacientes sin seguro inscritos en el programa de asistencia al paciente de ViiV Connect: el medicamento se enviará en 2 días desde la farmacia especializada de ViiV al proveedor. Los proveedores o los navegadores deben coordinarse con ViiV Connect para organizar la entrega.

Pacientes asegurados: el medicamento será enviado desde la farmacia especializada o distribuidor al proveedor. Los procedimientos para ordenar y el tiempo de recepción varían según la aseguradora o la farmacia. Los proveedores generalmente obtienen el Apretude® a través de “buy-and-bill” (comprar y facturar) o “white bagging” (embolsado blanco). Obtén más información sobre estas opciones a continuación. Los proveedores o los navegadores probablemente tendrán que monitorear este proceso de cerca para asegurarse de que el medicamento llegue al lugar del proveedor a tiempo para la inyección del paciente.

7. ¿Medicaid (Medi-Cal) cubre el CAB-LA?
Medi-Cal cubre el medicamento CAB-LA y la atención relacionada sin costos compartidos ni autorización previa (Solicitud de autorización de tratamiento “TAR”). El Apretude® se agregó a la Lista de medicamentos bajo contrato de Medi-Cal el 1o de mayo de 2022. El Apretude® se puede facturar a Medi-Cal Rx como un reclamo de farmacia o al Plan de atención administrada si se factura como un reclamo médico.

Las personas que sean elegibles, pero no estén inscritas en Medi-Cal de ingresos brutos ajustados modificados (MAGI), pueden recibir un período de acceso temporal de 30 días a la asistencia de PrEP-AP. La inscripción acelerada a Medi-Cal brinda cobertura temporal de Medi-Cal en el momento de la solicitud de una persona para MAGI Medi-Cal hasta que se tome una determinación. Si a un paciente se le niega Medi-Cal estándar o MAGI, puede inscribirse por completo en PrEP-AP. Consulte la pregunta frecuente #9, “¿California PrEP-AP cubre CAB-LA?”, a continuación.

8. ¿Medicare cubre CAB-LA?
Actualmente, la cobertura de Medicare del Apretude® es limitada. Se espera que el Apretude® esté cubierto por la Parte B de Medicare sin costo compartido luego de una “Determinación de cobertura nacional” (NCD) favorable y una recomendación actualizada del USPSTF. Algunos planes de Medicare Advantage que incluyen cobertura de medicamentos recetados (Parte D) pueden optar por cubrirlo como un beneficio de farmacia.

California PrEP-AP ofrece asistencia con los costos de atención de bolsillo asociados (visitas al consultorio, tarifas de laboratorio). Consulta la pregunta frecuente # 9, “¿California PrEP-AP cubre CAB-LA?”, a continuación.

9. ¿California PrEP-AP cubre CAB-LA?

PrEP-AP ofrece asistencia a las personas aseguradas y no aseguradas para los gastos de bolsillo incurridos al recibir el CAB-LA, pero no cubrirá el costo del medicamento en sí. Para ser elegible para PrEP-AP, los solicitantes deben tener al menos 18 años (el CAB-LA no ha sido aprobado por la FDA para menores) y ser residentes de California; ganar menos de 5 veces el nivel federal de pobreza ($67,950 para una persona en 2022); no estar cubierto por Medi-Cal y tener un resultado negativo de la prueba del VIH dentro de los seis meses anteriores a la solicitud. Después de inscribirse en PrEP-AP:

  • Los clientes sin seguro deben inscribirse conjuntamente en el Programa de Asistencia al Paciente (Patient Assistance Program) de ViiVConnect
  • Los clientes asegurados deben inscribirse conjuntamente en el Programa de asistencia para copagos de ViiVConnect

La inscripción a PrEP-AP se lleva a cabo en un sitio de inscripciones a PrEP-AP designado. Para recibir cobertura de gastos de bolsillo, las personas sin seguro deben recibir su CAB-LA de un proveedor clínico de PrEP-AP. Los clientes asegurados deben ver a un proveedor en la red de su plan de salud. El proveedor facturará a PrEP-AP por el reembolso de los costos no cubiertos por el seguro del paciente. PrEP-AP solo puede reembolsar a los proveedores y no reembolsa a las personas directamente. Las personas que sean elegibles, pero no estén inscritas en Medi-Cal estándar, pueden recibir un período de acceso temporal de 30 días a la asistencia de PrEP-AP y una extensión en el acceso temporal a PrEP-AP hasta que se tome la determinación de Medi-Cal.

Entre la política de inscripción acelerada de Medi-Cal (consulta la pregunta frecuente #6, “¿Medicaid de California (Medi-Cal) cubre CAB-LA?”, más arriba) y PrEP-AP, incluyendo su período de acceso temporal, la mayoría de las personas que no tienen la cobertura de seguro deben poder recibir asistencia con los gastos de bolsillo.

Visita: https://www.cdph.ca.gov/Programs/CID/DOA/Pages/OA_adap_resources_prepAP.aspx# para obtener más información.

10. ¿Cuál es la diferencia entre “buy-and-bill” y “white bagging”?
Bajo “buy-and-bill” (comprar y facturar), un proveedor compra el Apretude® de un distribuidor especializado y mantiene un inventario del medicamento en el sitio para minimizar las posibles dosis perdidas debido a problemas relacionados con el envío o la cobertura del seguro. Luego de la administración de la inyección, el proveedor presenta un reclamo de reembolso al plan de salud del paciente.

Bajo “white bagging” (embolsado blanco), el proveedor envía la receta del Apretude® a una farmacia especializada dentro de la red de farmacias especializadas de ViiV. La farmacia especializada procesa el reclamo y envía el producto al proveedor. Una vez que el proveedor recibe el Apretude®, solo se puede administrar al paciente al que se le recetó el medicamento.