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Preguntas frecuentes sobre la PrEP inyectable — clínica

La información de estas preguntas frecuentes proporciona una guía general y refleja lo que se entiende actualmente sobre el Cabotegravir-LA (Apretude) según los datos del HPTN 083 y la experiencia posterior a la comercialización. Los lectores deben consultar el prospecto incluido en el empaque y/u obtener orientación experta en el manejo de pacientes individuales.
1. ¿Cuál es el tiempo de protección del CAB-LA para la PrEP inyectable?
  • El tiempo de protección no se conoce con certeza para ninguna forma de PrEP.
  • La evidencia disponible basada en modelos animales sugiere que el 95% de las personas alcanzarán niveles en sangre protectores del CAB-LA 7 días después de su primera inyección. El cincuenta por ciento de las personas alcanzarán niveles en sangre protectores 1 día después de la primera inyección.

Ver información detallada en Appendix 1: “Time to onset of protection with Long-Acting Cabotegravir when used as Pre-exposure Prophylaxis”

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Como referencia, el nivel objetivo en sangre es de 0,664 μg/mL, que es cuatro veces la IC90 ajustada para proteínas (PA). La IC90 de un fármaco es la concentración de fármaco que inhibirá la replicación del 90% del virus del VIH. Las concentraciones plasmáticas asociadas con la protección se identificaron en ensayos preclínicos con animales y de fase 2. En estudios con animales, >1X el IC90 PA fue 97% protector y >3X el IC90 PA fue 100% protector para primates no humanos. En ensayos de fase 2, 600 mg de CAB LA dosificados cada 8 semanas dieron como resultado concentraciones plasmáticas >4X IC90 PA para la mayoría de la población estudiada. Esta dosis se adelantó para los estudios HPTN. Se cree que cuatro veces ese nivel es una mejora conservadora de ese nivel de inhibición viral.

2. ¿Se recomienda una introducción oral de PrEP antes de que un paciente reciba la primera inyección de CAB-LA?
  • Dada la demora que experimentarán muchos pacientes para obtener el CAB-LA, los médicos deben considerar un inicio rápido de la PrEP oral para cualquier paciente que solicite dicha protección; retrasar el inicio de la PrEP en estas circunstancias expone a los pacientes a un riesgo continuo de contraer el VIH.
  • Si los pacientes o los proveedores tienen dudas sobre la tolerabilidad del CAB-LA, una introducción oral con cabotegravir oral es una opción razonable.
  • Clínicamente, no se necesita una introducción de cabotegravir oral para lograr niveles en sangre adecuados del CAB-LA al inicio de las inyecciones.

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En los ensayos clínicos sobre el tratamiento del VIH-1, los datos han demostrado que no se necesita una introducción oral para garantizar una exposición plasmática adecuada al cabotegravir al inicio de las inyecciones y que los resultados de seguridad y eficacia de la suspensión inyectable de liberación prolongada del cabotegravir más la suspensión inyectable de liberación prolongada de la rilpivirina fueron similares cuando se administraron con y sin una introducción oral. No hubo discontinuaciones del cabotegravir oral entre los casi 4000 participantes en el estudio HPTN 083/084 debido a hipersensibilidad relacionada con el fármaco, lo que respalda el estado opcional de la introducción oral en el recuadro del paquete. Puede ser una opción razonable para los pacientes y proveedores con inquietudes sobre la tolerabilidad; pero también se podría considerar las inquietudes del paciente y del proveedor acerca de la carga que implica el cumplimiento de tomar una píldora oral diaria.

3. ¿Se puede usar cabotegravir oral para la PrEP oral antes de la primera inyección de CAB-LA?
  • Las tabletas orales de cabotegravir para este propósito, es decir, explícitamente como una estrategia de prevención del VIH, técnicamente no están indicadas en la etiqueta según el prospecto de la FDA.
  • Los regímenes aprobados por la FDA hasta la fecha para la PrEP oral incluyen TDF-FTC genérico o la marca Truvada (TDF-FTC) o Descovy (TAF-FTC).

Ver Appendix 2: Apretude package insert

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Información adicionalLas tabletas orales de cabotegravir fueron aprobadas para evaluar la tolerancia a este compuesto farmacológico y para la PrEP a corto plazo en el contexto de dosis perdidas planificadas (ver más abajo).

4. ¿Bajo qué circunstancias es el cabotegravir oral aprobado para la PrEP?
  • Para cubrir demoras conocidas o brechas en el CAB-LA de hasta dos meses, cuando el paciente planea no acudir a una visita de inyección, pero desea continuar con el CAB-LA tan pronto como se resuelva lo que causó la interrupción.

Ver Appendix #3 ”Continuing CAB-LA following Planned or Unplanned Missed Injections” para obtener recomendaciones.

5. ¿Qué pasa si un paciente quiere tomar cabotegravir por vía oral durante solo una semana y luego cambiarse a la forma inyectable?
  • La decisión de administrar un curso inicial más corto de cabotegravir oral (menos de 28 días) para evaluar la tolerabilidad del medicamento depende del proveedor, consultando con el paciente.

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La introducción oral del cabotegravir es opcional y en los estudios HPTN, este se administró durante 5 semanas.
6. Si un paciente se ha mantenido con el CAB-LA inyectable durante, digamos, 4 a 6 meses, pero luego debe volver a la transición permanente a la PrEP oral, ¿cuál es la mejor estrategia?
  • Sería razonable reiniciar la PrEP oral diaria (TAF-FTC o TDF-FTC) 7 días antes de la fecha en la que se habría administrado la siguiente inyección de CAB-LA, si el paciente hubiera continuado con la PrEP inyectable.
7. Para los pacientes que desean suspender las inyecciones de CAB-LA, pero tienen un riesgo continuo de infección por VIH, ¿cuándo deben comenzar a tomar la PrEP oral?
  • Se debe iniciar una forma alternativa de PrEP dentro de los 2 meses posteriores a la última inyección del CAB-LA. Idealmente, 7 días antes de la fecha en que se habría administrado la siguiente inyección de CAB-LA.

Ver Appendix 2: Apretude package insert

8. ¿Qué tan pronto puede un paciente dejar de tomar los regímenes orales de PrEP aprobados por la FDA una vez que haya recibido la primera dosis inicial del CAB-LA?
  • La evidencia disponible sugiere que siete días después de la primera inyección de CAB-LA sería el momento apropiado para suspender TDF-FTC o TAF-FTC orales.

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Según el modelo farmacocinético de la población, el 95 % de la población tendría niveles de CAB LA consistentes con la protección dentro de los 7 días posteriores a la inyección inicial. En las extensiones de etiqueta abierta en curso, los participantes se cambian sin superposición; se están recopilando datos sobre el cambio de TDF/FTC oral al CAB LA.
9. ¿Qué significa la “cola” CAB-LA y qué riesgo transmite a los pacientes?
  • Existe un riesgo teórico de que si un paciente de CAB-LA se pierde durante el seguimiento y experimenta una disminución muy gradual de los niveles del fármaco CAB-LA durante muchos meses (quizás hasta un año), no solo el paciente está en riesgo de adquirir el VIH, sino de que si el paciente contrajera la infección por VIH en este período de tiempo, la exposición a niveles en sangre subterapéuticos de CAB-LA podría inducir resistencia a los medicamentos en el virus adquirido: resistencia a cabotegravir, o quizás a toda la clase de antirretrovirales inhibidores de la integrasa más ampliamente.

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Afortunadamente, en los resultados de los estudios disponibles hasta la fecha, no se han documentado seroconversiones del VIH. Sin embargo, los números observados hasta la fecha han sido relativamente pequeños, por lo que se recomienda precaución al sacar conclusiones definitivas, especialmente en las comunicaciones con los pacientes.

10. ¿Existen diferencias de género de interés clínico o práctico en el uso del CAB-LA para la PrEP contra el VIH?
  • Según los datos disponibles, no existen diferencias de género en las preocupaciones clínicas o prácticas en el uso del CAB-LA para la PrEP contra el VIH. Por lo tanto, no es necesario variar los mensajes de consejería ni las prácticas de prescripción de acuerdo con el género del paciente o cliente, o si el paciente o cliente está en riesgo de infección por VIH debido a sexo o a exposición vaginal versus anal, etc.

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Cabe destacar que, además de los niveles plasmáticos de CAB-LA, no se tomaron muestras de los compartimentos de tejido anatómico en el HPTN 083 o el 084 para predecir con certeza qué niveles de fármaco habría en esos compartimentos. Sin embargo, no se observaron diferencias entre los participantes de distintos géneros en los estudios.
11. ¿Existen interacciones farmacológicas conocidas entre los medicamentos orales de la PrEP actualmente disponibles y el CAB-LA?
  • No.
12. ¿Hay alguna preocupación sobre el CAB-LA y la terapia hormonal de afirmación de género (GAHT)?
  • No según los datos disponibles.

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De acuerdo con los datos disponibles, no existen diferencias en las preocupaciones clínicas o prácticas en el uso del CAB-LA para la PrEP contra el VIH en personas que reciben terapia hormonal. Las mujeres transgénero se incluyeron en el HPTN 083. La etiqueta del cabotegravir-LA no requiere ningún ajuste de dosis para las personas en GAHT.
13. ¿Existen datos sobre la eficacia del CAB-LA y el IMC?
  • No, no hay datos que respalden la variación de la dosis o la frecuencia según el peso o el IMC (índice de masa corporal).
  • Se debe considerar una aguja de mayor longitud para personas que pesan más de30 kg para garantizar que el medicamento llegue al músculo glúteo.