ViiV Connect ofrece un programa de asistencia al paciente para cubrir el costo del Apretude® (CAB-LA). Para calificar, las personas deben residir en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia o Puerto Rico; ganar menos de 5 veces el nivel federal de pobreza ($67,950 para una persona en 2022); y cumplir con uno de los siguientes criterios:

• No tener cobertura de medicamentos recetados, o
• Tener un plan de Medicare Parte B, Medicare Parte D o Medicare Advantage y haber gastado al menos $600 o más en gastos de bolsillo para medicamentos recetados durante el año calendario actual, o
• Tener un plan de salud privado limitado a cobertura genérica únicamente, uso ambulatorio únicamente o exclusión de clase terapéutica (no cobertura) de un medicamento.

Visita https://www.viivconnect.com/for-providers/patient-enrollment para obtener información sobre la inscripción.

El Estado de California ofrece asistencia con copagos y gastos de bolsillo a las personas inscritas en el programa PrEP-AP. Consulta la pregunta frecuente #9, “¿California PrEP-AP cubre el CAB-LA?”, a continuación.

ViiV Connect ofrece asistencia con los copagos hasta por $7500/año (2022) para el Apretude®. Visita https://www.viivconnect.com/for-providers/viivconnect-programs/ para obtener información. 

California PrEP-AP ofrece asistencia con los costos de atención de bolsillo asociados (visitas al consultorio, tarifas de laboratorio). Consulta la pregunta frecuente #9, ”¿California PrEP-AP cubre la CAB-LA?”, a continuación.

A diferencia de los medicamentos orales para la PrEP, el CAB-LA (cabotegravir) puede estar cubierto por el beneficio médico, el beneficio de farmacia o ambos. La mayoría de los planes de salud cubrirán el Apretude® como un beneficio médico porque debe administrarse en un entorno clínico. Puede haber diferentes costos compartidos según la cobertura del Apretude®. Por ejemplo, los medicamentos cubiertos como un beneficio médico a menudo requieren una tasa fija de coseguro (por ejemplo, el 20% del costo total del medicamento) después de alcanzar el deducible.

Las respuestas a estas preguntas son complicadas. Las pólizas de seguros comerciales o privadas pueden estar reguladas o regidas a nivel estatal o federal y, por lo tanto, variar significativamente según la aseguradora y el estado. Es posible que los proveedores o navegadores deban trabajar con sus pacientes y las aseguradoras de sus pacientes para garantizar la cobertura, lo que a veces puede requerir una gran inversión de tiempo. En algunos casos, es posible que cada inyección deba ser aprobada por la aseguradora. En otras palabras, una aseguradora puede aprobar la primera inyección, pero denegar las inyecciones subsiguientes. Además, la cobertura de las pruebas de ARN del VIH (recomendadas en cada visita para la inyección) puede variar.

En California, el Proyecto de Ley del Senado 159 generalmente prohíbe que los planes de salud requieran autorización previa o terapia escalonada para que los pacientes tengan acceso a la PrEP (incluyendo el CAB-LA). Los medicamentos de la PrEP tampoco se pueden designar como “fuera de la lista de medicamentos aprobados (formulario)”. Si un plan de salud no cumple con el Proyecto de Ley del Senado 159, se recomienda encarecidamente a los pacientes que presenten una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care).

Descarga más información sobre el acceso y la financiación en California.

En junio de 2019, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) emitió una recomendación de grado A para la PrEP. Debido a la protección de los pacientes en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), ahora se requiere que la mayoría de los planes de salud privados cubran tanto los medicamentos de la PrEP como los servicios clínicos relacionados, como las visitas al proveedor de atención médica y las pruebas de laboratorio, sin costo compartido.

En California, los reguladores estatales emitieron una guía siguiendo la recomendación del USPSTF que exige que, para los planes de salud regulados a nivel estatal, todos los medicamentos de la PrEP (incluyendo el Apretude®) deben estar cubiertos sin costos compartidos. Si un plan de salud no cumple con la recomendación del USPSTF, se solicita encarecidamente a los pacientes presentar una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care).

Desafortunadamente, la guía federal que implementa la recomendación del USPSTF actualmente no menciona el Apretude®. Debido a que el CAB-LA no se analiza ni en la recomendación actual del USPSTF ni en la guía federal, es posible que los planes regulados a nivel federal apliquen costos compartidos al Apretude®. Es probable que haya variaciones en la cobertura y el costo compartido del Apretude® entre las aseguradoras.

Pacientes sin seguro inscritos en el programa de asistencia al paciente de ViiV Connect: el medicamento se enviará en 2 días desde la farmacia especializada de ViiV al proveedor. Los proveedores o los navegadores deben coordinarse con ViiV Connect para organizar la entrega.

Pacientes asegurados: el medicamento será enviado desde la farmacia especializada o distribuidor al proveedor. Los procedimientos para ordenar y el tiempo de recepción varían según la aseguradora o la farmacia. Los proveedores generalmente obtienen el Apretude® a través de “buy-and-bill” (comprar y facturar) o “white bagging” (embolsado blanco). Obtén más información sobre estas opciones a continuación. Los proveedores o los navegadores probablemente tendrán que monitorear este proceso de cerca para asegurarse de que el medicamento llegue al lugar del proveedor a tiempo para la inyección del paciente.

Medi-Cal cubre el medicamento CAB-LA y la atención relacionada sin costos compartidos ni autorización previa (Solicitud de autorización de tratamiento “TAR”). El Apretude® se agregó a la Lista de medicamentos bajo contrato de Medi-Cal el 1o de mayo de 2022. El Apretude® se puede facturar a Medi-Cal Rx como un reclamo de farmacia o al Plan de atención administrada si se factura como un reclamo médico. Algunos planes administrados de Medi-Cal requieren una autorización previa para facturar la visita para la inyección

Las personas que sean elegibles, pero no estén inscritas en Medi-Cal de ingresos brutos ajustados modificados (modified adjusted gross income, MAGI), pueden recibir un período de acceso temporal de 30 días a la asistencia de PrEP-AP. La inscripción acelerada a Medi-Cal brinda cobertura temporal de Medi-Cal en el momento de la solicitud de una persona para MAGI Medi-Cal hasta que se tome una determinación. Si a un paciente se le niega Medi-Cal estándar o MAGI, puede inscribirse por completo en PrEP-AP. Consulte la pregunta frecuente #9, “¿California PrEP-AP cubre CAB-LA?”, a continuación.

Actualmente, la cobertura de Medicare del Apretude® es limitada. Se espera que el Apretude® esté cubierto por la Parte B de Medicare sin costo compartido luego de una “Determinación de cobertura nacional” (NCD) favorable y una recomendación actualizada del USPSTF. Algunos planes de Medicare Advantage que incluyen cobertura de medicamentos recetados (Parte D) pueden optar por cubrirlo como un beneficio de farmacia.

Algunos proveedores han descubierto que Medicare no cubrirá el costo de la prueba de ARN del VIH, que se recomienda en las pruebas de detección y en cada visita para la inyección. El consejo que ofrecemos es intentar pedir una prueba cualitativa de ARN del VIH (Código CPT: 87535), en lugar de la prueba cuantitativa de ARN. Publicaremos actualizaciones a medida que las tengamos.

California PrEP-AP ofrece asistencia con los costos de atención de bolsillo asociados (visitas al consultorio, tarifas de laboratorio). Consulta la pregunta frecuente # 9, “¿California PrEP-AP cubre CAB-LA?”, a continuación.

Bajo “buy-and-bill” (comprar y facturar), un proveedor compra el Apretude® de un distribuidor especializado y mantiene un inventario del medicamento en el sitio para minimizar las posibles dosis perdidas debido a problemas relacionados con el envío o la cobertura del seguro. Luego de la administración de la inyección, el proveedor presenta un reclamo de reembolso al plan de salud del paciente.

Bajo “white bagging” (embolsado blanco), el proveedor envía la receta del Apretude® a una farmacia especializada dentro de la red de farmacias especializadas de ViiV. La farmacia especializada procesa el reclamo y envía el producto al proveedor. Una vez que el proveedor recibe el Apretude®, solo se puede administrar al paciente al que se le recetó el medicamento.

• El tiempo de protección no se conoce con certeza para ninguna forma de PrEP.
• La evidencia disponible basada en modelos animales sugiere que el 95% de las personas alcanzarán niveles en sangre protectores del CAB-LA 7 días después de su primera inyección. El cincuenta por ciento de las personas alcanzarán niveles en sangre protectores 1 día después de la primera inyección.

Ver información detallada en Appendix 1: “Time to onset of protection with Long-Acting Cabotegravir when used as Pre-exposure Prophylaxis”

Información adicional:

Como referencia, el nivel objetivo en sangre es de 0,664 μg/mL, que es cuatro veces la IC90 ajustada para proteínas (PA). La IC90 de un fármaco es la concentración de fármaco que inhibirá la replicación del 90% del virus del VIH. Las concentraciones plasmáticas asociadas con la protección se identificaron en ensayos preclínicos con animales y de fase 2. En estudios con animales, >1X el IC90 PA fue 97% protector y >3X el IC90 PA fue 100% protector para primates no humanos. En ensayos de fase 2, 600 mg de CAB LA dosificados cada 8 semanas dieron como resultado concentraciones plasmáticas >4X IC90 PA para la mayoría de la población estudiada. Esta dosis se adelantó para los estudios HPTN. Se cree que cuatro veces ese nivel es una mejora conservadora de ese nivel de inhibición viral.

R: Las reacciones en el lugar de la inyección, que incluyen dolor, endurecimiento e hinchazón, son los efectos secundarios más comunes y son más probables con las primeras inyecciones. En el estudio HPTN 083, el 75 % de los participantes en el brazo de CAB-LA que recibieron al menos una inyección informaron dolor en el lugar de la inyección. Los médicos deben asesorar a los pacientes sobre la prevención y el manejo de estas reacciones. Entre las estrategias útiles están el uso de analgésicos de venta libre que se toman antes o poco después de una inyección y/o la aplicación de una compresa tibia o una almohadilla térmica en el lugar de la inyección durante 15 a 20 minutos después de la inyección.

Ver: Apretude package insert

• Dada la demora que experimentarán muchos pacientes para obtener el CAB-LA, los médicos deben considerar un inicio rápido de la PrEP oral para cualquier paciente que solicite dicha protección; retrasar el inicio de la PrEP en estas circunstancias expone a los pacientes a un riesgo continuo de contraer el VIH.
• Si los pacientes o los proveedores tienen dudas sobre la tolerabilidad del CAB-LA, una introducción oral con cabotegravir oral es una opción razonable.
• Clínicamente, no se necesita una introducción de cabotegravir oral para lograr niveles en sangre adecuados del CAB-LA al inicio de las inyecciones.

Información adicional:

En los ensayos clínicos sobre el tratamiento del VIH-1, los datos han demostrado que no se necesita una introducción oral para garantizar una exposición plasmática adecuada al cabotegravir al inicio de las inyecciones y que los resultados de seguridad y eficacia de la suspensión inyectable de liberación prolongada del cabotegravir más la suspensión inyectable de liberación prolongada de la rilpivirina fueron similares cuando se administraron con y sin una introducción oral. No hubo discontinuaciones del cabotegravir oral entre los casi 4000 participantes en el estudio HPTN 083/084 debido a hipersensibilidad relacionada con el fármaco, lo que respalda el estado opcional de la introducción oral en el recuadro del paquete. Puede ser una opción razonable para los pacientes y proveedores con inquietudes sobre la tolerabilidad; pero también se podría considerar las inquietudes del paciente y del proveedor acerca de la carga que implica el cumplimiento de tomar una píldora oral diaria.

• Las tabletas orales de cabotegravir para este propósito, es decir, explícitamente como una estrategia de prevención del VIH, técnicamente no están indicadas en la etiqueta según el prospecto de la FDA.
• Los regímenes aprobados por la FDA hasta la fecha para la PrEP oral incluyen TDF-FTC genérico o la marca Truvada (TDF-FTC) o Descovy (TAF-FTC).

Ver Appendix 2: Apretude package insert

Información adicional:

Las tabletas orales de cabotegravir fueron aprobadas para evaluar la tolerancia a este compuesto farmacológico y para la PrEP a corto plazo en el contexto de dosis perdidas planificadas (ver más abajo).

Para cubrir demoras conocidas o brechas en el CAB-LA de hasta dos meses, cuando el paciente planea no acudir a una visita de inyección, pero desea continuar con el CAB-LA tan pronto como se resuelva lo que causó la interrupción.

Ver Appendix #3 ”Continuing CAB-LA following Planned or Unplanned Missed Injections” para obtener recomendaciones.

• La decisión de administrar un curso inicial más corto de cabotegravir oral (menos de 28 días) para evaluar la tolerabilidad del medicamento depende del proveedor, consultando con el paciente.

Información adicional:

La introducción oral del cabotegravir es opcional y en los estudios HPTN, este se administró durante 5 semanas.

• Sería razonable reiniciar la PrEP oral diaria (TAF-FTC o TDF-FTC) 7 días antes de la fecha en la que se habría administrado la siguiente inyección de CAB-LA, si el paciente hubiera continuado con la PrEP inyectable.

• Se debe iniciar una forma alternativa de PrEP dentro de los 2 meses posteriores a la última inyección del CAB-LA. Idealmente, 7 días antes de la fecha en que se habría administrado la siguiente inyección de CAB-LA.

Ver Appendix 2: Apretude package insert

• La evidencia disponible sugiere que siete días después de la primera inyección de CAB-LA sería el momento apropiado para suspender TDF-FTC o TAF-FTC orales.

Información adicional:

Según el modelo farmacocinético de la población, el 95 % de la población tendría niveles de CAB LA consistentes con la protección dentro de los 7 días posteriores a la inyección inicial. En las extensiones de etiqueta abierta en curso, los participantes se cambian sin superposición; se están recopilando datos sobre el cambio de TDF/FTC oral al CAB LA.

• Existe un riesgo teórico de que si un paciente de CAB-LA se pierde durante el seguimiento y experimenta una disminución muy gradual de los niveles del fármaco CAB-LA durante muchos meses (quizás hasta un año), no solo el paciente está en riesgo de adquirir el VIH, sino de que si el paciente contrajera la infección por VIH en este período de tiempo, la exposición a niveles en sangre subterapéuticos de CAB-LA podría inducir resistencia a los medicamentos en el virus adquirido: resistencia a cabotegravir, o quizás a toda la clase de antirretrovirales inhibidores de la integrasa más ampliamente.

Información adicional:

Afortunadamente, en los resultados de los estudios disponibles hasta la fecha, no se han documentado seroconversiones del VIH. Sin embargo, los números observados hasta la fecha han sido relativamente pequeños, por lo que se recomienda precaución al sacar conclusiones definitivas, especialmente en las comunicaciones con los pacientes.

• Según los datos disponibles, no existen diferencias de género en las preocupaciones clínicas o prácticas en el uso del CAB-LA para la PrEP contra el VIH. Por lo tanto, no es necesario variar los mensajes de consejería ni las prácticas de prescripción de acuerdo con el género del paciente o cliente, o si el paciente o cliente está en riesgo de infección por VIH debido a sexo o a exposición vaginal versus anal, etc.

Información adicional:

Cabe destacar que, además de los niveles plasmáticos de CAB-LA, no se tomaron muestras de los compartimentos de tejido anatómico en el HPTN 083 o el 084 para predecir con certeza qué niveles de fármaco habría en esos compartimentos. Sin embargo, no se observaron diferencias entre los participantes de distintos géneros en los estudios.

No.

• No según los datos disponibles.

Información adicional:

De acuerdo con los datos disponibles, no existen diferencias en las preocupaciones clínicas o prácticas en el uso del CAB-LA para la PrEP contra el VIH en personas que reciben terapia hormonal. Las mujeres transgénero se incluyeron en el HPTN 083. La etiqueta del cabotegravir-LA no requiere ningún ajuste de dosis para las personas en GAHT.

Por razones que incluyen la preferencia del paciente, la presencia de implantes glúteos y el manejo de las reacciones en el lugar de la inyección, los médicos han considerado la conveniencia del administrar el CAB-LA en sitios anatómicos alternativos. Los datos sobre la administración de CAB-LA para la PrEP en un grupo muscular alternativo aún no están disponibles, pero los primeros datos farmacocinéticos son prometedores. En un estudio de tratamiento de fase I, una dosis intramuscular única de 600 mg de cabotegravir y 900 mg de rilpivirina administrada en la parte lateral del muslo alcanzó niveles comparables a las inyecciones en los glúteos, aunque se observó una tasa más alta reacciones en el lugar de la inyección.

Las evidencias sugieren que la PrEP oral basada en el tenofovir es eficaz para reducir el riesgo de adquirir el VIH en personas que se inyectan drogas en aproximadamente un 74%. (CDC) Aún no hay datos disponibles para respaldar el uso del CAB-LA inyectable en aquellos que se inyectan drogas, a pesar de la observación de que un agente inyectable podría ser preferible o más práctico de usar entre aquellos para quienes la adherencia diaria a la pastilla sea un desafío o que no tengan la posibilidad de almacenar medicamentos orales. Un pequeño estudio cualitativo encontró que la PrEP inyectable era aceptable entre las personas que se inyectan drogas. (Biello et al.) Para estas personas que también están en riesgo de contraer el VIH a través de la actividad sexual, se indica el uso de la PrEP oral o inyectable.

• No, no hay datos que respalden la variación de la dosis o la frecuencia según el peso o el IMC (índice de masa corporal).
• Se debe considerar una aguja de mayor longitud para personas que pesan más de30 kg para garantizar que el medicamento llegue al músculo glúteo.