Preguntas frecuentes sobre la PrEP inyectable — acceso y financiación

ViiV Connect ofrece un programa de asistencia al paciente para cubrir el costo del Apretude® (CAB-LA). Para calificar, las personas deben residir en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia o Puerto Rico; ganar menos de 5 veces el nivel federal de pobreza ($67,950 para una persona en 2022); y cumplir con uno de los siguientes criterios:

• No tener cobertura de medicamentos recetados, o
• Tener un plan de Medicare Parte B, Medicare Parte D o Medicare Advantage y haber gastado al menos $600 o más en gastos de bolsillo para medicamentos recetados durante el año calendario actual, o
• Tener un plan de salud privado limitado a cobertura genérica únicamente, uso ambulatorio únicamente o exclusión de clase terapéutica (no cobertura) de un medicamento.

Visita https://www.viivconnect.com/for-providers/patient-enrollment para obtener información sobre la inscripción.

El Estado de California ofrece asistencia con copagos y gastos de bolsillo a las personas inscritas en el programa PrEP-AP. Consulta la pregunta frecuente #9, “¿California PrEP-AP cubre el CAB-LA?”, a continuación.

ViiV Connect ofrece asistencia con los copagos hasta por $7500/año (2022) para el Apretude®. Visita https://www.viivconnect.com/for-providers/viivconnect-programs/ para obtener información. 

California PrEP-AP ofrece asistencia con los costos de atención de bolsillo asociados (visitas al consultorio, tarifas de laboratorio). Consulta la pregunta frecuente #9, ”¿California PrEP-AP cubre la CAB-LA?”, a continuación.

A diferencia de los medicamentos orales para la PrEP, el CAB-LA (cabotegravir) puede estar cubierto por el beneficio médico, el beneficio de farmacia o ambos. La mayoría de los planes de salud cubrirán el Apretude® como un beneficio médico porque debe administrarse en un entorno clínico. Puede haber diferentes costos compartidos según la cobertura del Apretude®. Por ejemplo, los medicamentos cubiertos como un beneficio médico a menudo requieren una tasa fija de coseguro (por ejemplo, el 20% del costo total del medicamento) después de alcanzar el deducible.

Las respuestas a estas preguntas son complicadas. Las pólizas de seguros comerciales o privadas pueden estar reguladas o regidas a nivel estatal o federal y, por lo tanto, variar significativamente según la aseguradora y el estado. Es posible que los proveedores o navegadores deban trabajar con sus pacientes y las aseguradoras de sus pacientes para garantizar la cobertura, lo que a veces puede requerir una gran inversión de tiempo. En algunos casos, es posible que cada inyección deba ser aprobada por la aseguradora. En otras palabras, una aseguradora puede aprobar la primera inyección, pero denegar las inyecciones subsiguientes. Además, la cobertura de las pruebas de ARN del VIH (recomendadas en cada visita para la inyección) puede variar.

En California, el Proyecto de Ley del Senado 159 generalmente prohíbe que los planes de salud requieran autorización previa o terapia escalonada para que los pacientes tengan acceso a la PrEP (incluyendo el CAB-LA). Los medicamentos de la PrEP tampoco se pueden designar como “fuera de la lista de medicamentos aprobados (formulario)”. Si un plan de salud no cumple con el Proyecto de Ley del Senado 159, se recomienda encarecidamente a los pacientes que presenten una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care).

Descarga más información sobre el acceso y la financiación en California.

En junio de 2019, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) emitió una recomendación de grado A para la PrEP. Debido a la protección de los pacientes en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), ahora se requiere que la mayoría de los planes de salud privados cubran tanto los medicamentos de la PrEP como los servicios clínicos relacionados, como las visitas al proveedor de atención médica y las pruebas de laboratorio, sin costo compartido.

En California, los reguladores estatales emitieron una guía siguiendo la recomendación del USPSTF que exige que, para los planes de salud regulados a nivel estatal, todos los medicamentos de la PrEP (incluyendo el Apretude®) deben estar cubiertos sin costos compartidos. Si un plan de salud no cumple con la recomendación del USPSTF, se solicita encarecidamente a los pacientes presentar una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care).

Desafortunadamente, la guía federal que implementa la recomendación del USPSTF actualmente no menciona el Apretude®. Debido a que el CAB-LA no se analiza ni en la recomendación actual del USPSTF ni en la guía federal, es posible que los planes regulados a nivel federal apliquen costos compartidos al Apretude®. Es probable que haya variaciones en la cobertura y el costo compartido del Apretude® entre las aseguradoras.

Pacientes sin seguro inscritos en el programa de asistencia al paciente de ViiV Connect: el medicamento se enviará en 2 días desde la farmacia especializada de ViiV al proveedor. Los proveedores o los navegadores deben coordinarse con ViiV Connect para organizar la entrega.

Pacientes asegurados: el medicamento será enviado desde la farmacia especializada o distribuidor al proveedor. Los procedimientos para ordenar y el tiempo de recepción varían según la aseguradora o la farmacia. Los proveedores generalmente obtienen el Apretude® a través de “buy-and-bill” (comprar y facturar) o “white bagging” (embolsado blanco). Obtén más información sobre estas opciones a continuación. Los proveedores o los navegadores probablemente tendrán que monitorear este proceso de cerca para asegurarse de que el medicamento llegue al lugar del proveedor a tiempo para la inyección del paciente.

Medi-Cal cubre el medicamento CAB-LA y la atención relacionada sin costos compartidos ni autorización previa (Solicitud de autorización de tratamiento “TAR”). El Apretude® se agregó a la Lista de medicamentos bajo contrato de Medi-Cal el 1o de mayo de 2022. El Apretude® se puede facturar a Medi-Cal Rx como un reclamo de farmacia o al Plan de atención administrada si se factura como un reclamo médico. Algunos planes administrados de Medi-Cal requieren una autorización previa para facturar la visita para la inyección

Las personas que sean elegibles, pero no estén inscritas en Medi-Cal de ingresos brutos ajustados modificados (modified adjusted gross income, MAGI), pueden recibir un período de acceso temporal de 30 días a la asistencia de PrEP-AP. La inscripción acelerada a Medi-Cal brinda cobertura temporal de Medi-Cal en el momento de la solicitud de una persona para MAGI Medi-Cal hasta que se tome una determinación. Si a un paciente se le niega Medi-Cal estándar o MAGI, puede inscribirse por completo en PrEP-AP. Consulte la pregunta frecuente #9, “¿California PrEP-AP cubre CAB-LA?”, a continuación.

Actualmente, la cobertura de Medicare del Apretude® es limitada. Se espera que el Apretude® esté cubierto por la Parte B de Medicare sin costo compartido luego de una “Determinación de cobertura nacional” (NCD) favorable y una recomendación actualizada del USPSTF. Algunos planes de Medicare Advantage que incluyen cobertura de medicamentos recetados (Parte D) pueden optar por cubrirlo como un beneficio de farmacia.

Algunos proveedores han descubierto que Medicare no cubrirá el costo de la prueba de ARN del VIH, que se recomienda en las pruebas de detección y en cada visita para la inyección. El consejo que ofrecemos es intentar pedir una prueba cualitativa de ARN del VIH (Código CPT: 87535), en lugar de la prueba cuantitativa de ARN. Publicaremos actualizaciones a medida que las tengamos.

California PrEP-AP ofrece asistencia con los costos de atención de bolsillo asociados (visitas al consultorio, tarifas de laboratorio). Consulta la pregunta frecuente # 9, “¿California PrEP-AP cubre CAB-LA?”, a continuación.

Bajo “buy-and-bill” (comprar y facturar), un proveedor compra el Apretude® de un distribuidor especializado y mantiene un inventario del medicamento en el sitio para minimizar las posibles dosis perdidas debido a problemas relacionados con el envío o la cobertura del seguro. Luego de la administración de la inyección, el proveedor presenta un reclamo de reembolso al plan de salud del paciente.

Bajo “white bagging” (embolsado blanco), el proveedor envía la receta del Apretude® a una farmacia especializada dentro de la red de farmacias especializadas de ViiV. La farmacia especializada procesa el reclamo y envía el producto al proveedor. Una vez que el proveedor recibe el Apretude®, solo se puede administrar al paciente al que se le recetó el medicamento.